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フレッツ・ADSLお申し込みフォーム

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<お申込者さま>お名前
例:北栄 太郎
<お申込者さま>郵便番号
例:689-2103
<お申込者さま>ご住所
例:鳥取県東伯郡北栄町田井183-1
※マンション・アパート名は必ずご入力ください。
<お申込者さま>
昼間連絡先(携帯電話等)

例:0858-36-4100
メールアドレス
※メールアドレスをご入力いただいた場合、このお申込み内容の写しを自動送信します。
お申し込み内容
フレッツをお申込みの
電話回線の名義人
お申込者さまと同一 ※お申込者さまと同一の場合は左のチェックボックスへのチェックのみで結構です

例:北栄 太郎
フレッツを設置するご住所お申込者さまと同一 ※お申込者さまと同一の場合は左のチェックボックスへのチェックのみで結構です

例:鳥取県東伯郡北栄町田井183-1
フレッツを利用する
電話番号

例:0858-36-4100
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アナログ回線  ISDN回線
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ADSLご希望プラン
モアスペシャル(47M)  モア40(40M)  モア24(24M) 
モア(12M)  8Mプラン  1.5Mプラン
<NTTへの申し込みをチェックの方>
ADSL区分
タイプ1(現在ご利用中の電話回線を共用する場合)
タイプ2(フレッツ・ADSL専用で使用する場合)
<NTTへの申し込みをチェックの方>
モデム利用
NTTからレンタル  NTTから買取  その他(お客様にて準備)
<NTTへの申し込みをチェックの方>
フレッツ・あっと割引
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●2年間の継続利用を条件にNTTの回線月額利用料を10%割引
●2年以内に解約される場合は、解約手数料が発生します
●詳しくはNTT西日本ホームページをご覧ください http://flets-w.com/waribiki/atto/
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